Per adeguare le “policy” sanitarie e sociali ad una strategia “One Health”, sarebbe necessario anche nel nostro Paese integrare considerazioni relative alla salute animale e ambientale nei servizi sanitari per garantire un approccio olistico alla salute umana.
L' Asl di Teramo ha ospitato l'11 gennaio un importante momento di riflessione sull’evoluzione degli ospedali pubblici a cui parteciperanno alcuni fra i nomi di spicco nel panorama della programmazione sanitaria nazionale.
I lavori sono stati aperti dai saluti istituzionali del direttore generale della Asl Maurizio Di Giosia, di Pierluigi Cosenza, direttore dell’Agenzia sanitaria regionale, Silvia Scelsi, presidente nazionale Asiquas, Nicoletta Verì, assessore regionale alla Salute e dal governatore Marco Marsilio. E' stato presentato un ebook “Ospedale flessibile: quale organizzazione e quali modelli per il futuro” realizzato da Asiquas (Associazione italiana per la qualità dell’assistenza sanitaria e sociale) con Quotidiano sanità su a cura del segretario nazionale Asiquas Giorgio Banchieri, con Maurizio Dal Maso, Virginia Serrano e Antonio Giulio de Belvis. Successivamente ha preso il via una tavola rotonda su “L’ospedale che cambia, l’ospedale 4.0”. Ha introdotto Americo Cicchetti, direttore generale della Programmazione sanitaria del ministero della Salute. Al dibattito hanno partecipato anche Luigi Bertinato (Who), Antonio D’Amore (vicepresidente nazionale Fiaso), Francesco Enrichens (Agenas), Camillo Odio (responsabile Accordi di programma con il ministero del Dipartimento sanità Regione Abruzzo), Maria Pia Randazzo (dirigente statistico Agenas). Le conclusioni sono state affidate a Domenico Mantoan, direttore generale Agenas. Ha moderato i lavori Ester Maragò (Quotidiano Sanità)
Chi se non il “pubblico” può e deve svolgere questo lavoro di riallineamento degli interessi “privati” presenti nelle filiere assistenziali su obiettivi di salute generali? Chi se non il “pubblico” ha i dati e la visione di insieme per svolgere analisi di “stratificazione dei bisogni di salute”? Chi se non il “pubblico” può elaborare e proporre policy di “medicina di popolazione”, di “medicina di comunità”, di “medicina di prossimità” e di “continuità assistenziale”?
Necessario pensare ad un diverso sistema di finanziamento che segua il diverso modello di erogazione delle prestazioni sempre più orientate al percorso clinico-assistenziale completo e non più alla semplice retribuzione di singole prestazioni sanitarie spesso fra loro non coordinate.
Siamo praticamente ad autunno 2023 e non posso che constatare come la scadenza del 30 giugno u.s. per l’aggiornamento delle tariffe delle prestazioni ospedaliere (e dei sistemi di classificazione Sdo/Drg correlati) non sia stata rispettata (e che sia pressoché trascorsa sotto silenzio).
Abbiamo già tutti gli strumenti necessari per gestioni efficaci, efficienti e appropriate delle aziende sanitarie e dei servizi dati in outsourcing. Il nodo è tutto politico e consiste nella volontà o meno di ridare centralità al Ssn e garantirne rinascita e resilienza. Il Ssn e i Ssr hanno bisogno di finanziamenti adeguati, ma soprattutto di nuovi modelli gestionali e organizzativi e di una diversa cultura dell’assistenza e della cura. l Governo è sintonizzato su questa prospettiva?
Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è il principale strumento per disegnare e strutturare i processi assistenziali ed organizzativi basato sui bisogni dell’utenza. Questi percorsi, vengono costruiti in un ambito multidisciplinare sia aziendale che territoriale e sono degli interventi complessi, mirati alla condivisione dei processi decisionali e all’organizzazione dell’assistenza, dalla diagnosi al follow-up, per una categoria specifica di soggetti.. Numerose sono le evidenze scientifiche sul valore del PDTA in area oncologica, tuttavia, spesso in ambitonazionale è presente un’offerta disomogenea, e per quanto riguarda i PDTA dedicati ai soggetti ad alto rischio eredo-familiare di tumore della mammella e/o ovaio anche fortemente lacunosa.. Nonostante l’inclusione nei macro-obiettivi del Piano Nazionale di Prevenzione 2014-2018 della gestione del rischio eredo-familiare per tumore della mammella, sono poche le regioni che hanno integrato PDTA dedicati ai tumori eredo-familiari nei programmi di screening.
Nell’Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU) Sant’Andrea di Roma è in corso di approvazione un PDTA dedicato ai tumori eredo-familiari mammella/ovaio in cui, a partire dal setting assistenziale già in essere, viene ridisegnato e codificato il percorso di presa in carico di soggetti ad alto rischio oncologico su base eredo-familiare. L’obiettivo finale è garantire una medicina personalizzata, che tenga conto dei bisogni del singolo individuo, al fine di ottenere una migliore sopravvivenza e il mantenimento di una soddisfacente qualità di vita. Nel documento viene definita la struttura organizzativa, i ruoli e le responsabilità dei diversi professionisti coinvolti nella gestione del rischio oncologico, con lo scopo di innovare l’organizzazione e migliorare la pratica clinico-assistenziale.
Background
To evaluate the benefits provided by a relationship-centered health care model, focused on the optimization of both generalist-specialist and clinician-community relationships, implemented in 2009 in Mugello, a rural area in northeast Tuscany, for the management of cardiologic outpatients.
Methods
Crossing the database of the Health Regional Agency of Tuscany with hospital discharge records, diagnostic tests records and pharmaceutical prescriptions, we obtained demographic and clinical information about two populations: the patients resident in the Mugello area with a definite diagnosis of heart failure and/or ischemic heart disease obtained between January 2006 and December 2014 (exposed group), and the patients with the same diagnosis resident in the remaining regions of Tuscany with similar demographic and geographic characteristics (control group). The effects of the implementation of the model on clinical outcomes and health service utilization were assessed by the difference-in-differences estimation, comparing the changes across time in both the exposed and in the control group.
Results
Compared to the controls, the exposed group showed a significantly higher increase in the rates of cardiologic consultations and of planned instrumental examinations performed within 3 months from the clinical consultation, and a larger decrease in the hospitalization rates related to ischemic heart disease and heart failure. In the cohort with ischemic heart disease, there was also a larger increase in the proportion of patients under beta-blocker treatment in the exposed group as compared to the controls.
Conclusions
Our study shows the utility of a healthcare model centred on relationships, and focused on optimizing all the interactions among the actors involved in the system, not just those between patient and physicians, thus going beyond the classical principles of patient-centeredness. Beside bringing favorable outcomes, this approch seems naturally tuned to and able to leverage on the nonlinear interactions characterizing complex systems such as the healthcare one.
Quality Issue: To identify the organization’s strengths and weaknesses and provide suggestions and indications, improving healthcare quality is essential in health system management.
Initial Assessment and Procedure Choices: We explored previous studies’ perspectives and analyzed past academic and grey literature’s narrative, theoretical and conceptual works. We selected the contribution of some International Associations such as WHO, IOM, OECD and the Italian SIQuAS-VR, and other contributions such as “The Canadian Health Indicators Framework (CHIF)” and the one, by Di Stanislao Francesco, “La Qualità nell’assistenza Sanitaria e Sociosanitaria”, which was the initial driving force for drafting this paper.
Conclusions: The current challenge is to provide an innovative conceptual framework to facilitate the mechanism to assess the quality along different dimensions and achieve quality goals.
Keywords: Healthcare organizations; Quality improvement; Conceptual Frameworks, Quality dimensions; Healthcare Quality.
di Alessandro Addorisio, sociologo e Stefano Ivis, medico di Medicina Generale
Introduzione:
L’incremento dell’approccio robotico in chirurgia ha portato alla modifica del profilo di chi fornisce assistenza: l’infermiere robotico (robotic nurse). Questa figura moderna richiede nuove conoscenze teoriche, competenze tecniche e capacità di problem solving applicabili anche in situazioni di emergenza e/o criticità del sistema.
Lo scenario chirurgico in continua evoluzione è di fatto la premessa che ha determinato l’obiettivo di questa revisione: descrivere le nuove abilità tecniche infermieristiche nella chirurgia robotica - e le relative responsabilità - e analizzare i modelli di training infermieristico e la valutazione delle competenze acquisite.
Metodo:
In relazione all’obiettivo è stata condotta una narrative review consultando le principali banche dati di tipo biomedico: PubMed, CINHAL, Embase, ILISI e ProQuest. La ricerca bibliografica è stata condotta da novembre 2021 a febbraio 2022, utilizzando diverse searchword ritenute pertinenti al quesito. Non sono stati inseriti limiti temporali e sono stati inclusi studi anche in contesti non italiani. Sono stati selezionati quindi 47 articoli di interesse mediante screening di titolo e abstract.
Risultati:
Dagli studi risultati pertinenti è emerso che l’inadeguata conoscenza robotica percepita dal personale infermieristico e una scarsa comprensione delle proprie responsabilità assistenziali, potrebbero indurre a un agire poco efficiente e talvolta confusionario. L’applicazione di un programma di training standardizzato, basato sulle necessità specifiche del team robotico, può indurre ad una migliore qualità assistenziale, minori complicanze intraoperatorie e maggiore soddisfazione lavorativa.
Background:
The increase of the robotic approach in surgery has led to the modification of the profile of the healthcare provider: the robotic nurse (robotic nurse). This modern figure requires new theoretical knowledge, technical skills and problem-solving abilities that can be applied also in emergency situations and/or system criticality.
The evolving surgical scenario is in fact the premise that determined the aim of this review: to describe the new nursing technical skills in robotic surgery - and related responsibilities - and to analyze nursing training models and evaluation of acquired skills.
Method:
About the objective, a narrative review was conducted by consulting the main biomedical databases: PubMed, CINHAL, Embase, ILISI, and ProQuest. The literature research was conducted from November 2021 to February 2022, using several search words deemed relevant to the question. No time limits were included and studies in non-Italian contexts were also included. Thus, 47 articles of interest were selected by screening title and abstract.
Results:
Relevant studies found that inadequate robotic knowledge perceived by nurses and a poor understanding of their care responsibilities could lead to inefficient and sometimes confusing actions. The application of a standardized training program, based on the specific needs of the surgical robotic team, may lead to a better quality of care, fewer intraoperative complications, and greater job satisfaction.
PNRR e i principi del SSN e sviluppo della sanità territoriale
Come già scritto in precedenti articoli su questa testata, in permanenza della pandemia da SARSCOV2 il perseguimento dei tre principi fondamentali del nostro SSN (universalità, uguaglianza ed equità) richiede un cambio di prospettiva, passando da sistemi sanitari progettati intorno alle malattie e alle istituzioni verso sistemi sanitari vicini alla “persona” e alla “comunità”.
Nel PNRR si assume l’obiettivo di potenziare i servizi assistenziali territoriali per consentire l’effettiva applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza riducendo le disuguaglianze, e contestualmente costruendo un modello di erogazione dei servizi condiviso ed omogeneo sul territorio nazionale.
Pertanto per erogare servizi universalmente accessibili, integrati, centrati sulla “persona” in risposta alla maggioranza dei problemi di salute del singolo e della comunità nel contesto di vita, il SSN dovrebbe perseguire la pianificazione, il rafforzamento e la valorizzazione dei servizi territoriali tramite lo sviluppo di strutture di prossimità, il potenziamento delle cure domiciliari e l’integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, che promuova lo sviluppo di équipe multidisciplinari.
“The Lancet” e la gestione internazionale della pandemia.
Nel recentissimo articolo apparso su “The Lancet”, dal titolo “Trattato sulla pandemia dell'Oms: le promesse di equità vanno mantenute”, a cura del gruppo di ricerca redazionale “La salute globale” di “The Lancet” si afferma – senza mezzi termini che la risposta globale al COVID19 è stata un fallimento.
“Al 21 febbraio 2023, ci sono stati più di 750 milioni di casi e 6,8 milioni di decessi attribuiti a COVID19. Nazioni un tempo ritenute ben preparate per le pandemie , come gli Stati Uniti e il Regno Unito, hanno subito centinaia di migliaia di morti in eccesso. Quando arriverà la prossima pandemia, il mondo dovrà fare di meglio”.
Nell’articolo si fa riferimento all'accordo dell'OMS sulla prevenzione, la preparazione e la risposta alla pandemia (WHO CA +) quali prime proposte e raccomandazioni su cosa potrebbe essere meglio.
Per altro le discussioni sul WHO CA+ sono iniziate nel dicembre 2021: l'Assemblea Mondiale della Sanità ha istituito un Organo di Negoziazione Intergovernativo (INB) per redigere e negoziare un accordo di preparazione all’evoluzione della pandemia e/o a nuove minacce per la salute pubblica.
La prima bozza pubblica del WHO CA+ è stata rilasciata il 1° febbraio 2023 e l'INB si è ulteriormente riunito dal 27 febbraio al 3 marzo di quest’anno per negoziare e implementare ulteriormente la prima bozza. Nel documento editato il 1° febbraio scorso, titolato “Zero draft of the WHO CA+ for the consideration of the Intergovernmental Negotiating Body at its fourth meeting WHO convention, agreement or other international instrument on pandemic prevention, preparedness and response” (“WHO CA+”) vengono indicate le Raccomandazioni per le politiche nazionali sanitarie e “One Health”, ripreso nell’articolo titolato “Covid. Oms: “Pandemia gestita in modo catastrofico in termini di equità e solidarietà”. Pronta la “bozza zero” di una convenzione “vincolante” per condividere tecnologie, dispositivi medici, farmaci e vaccini”, di Cesare Fassari, a cui per brevità facciamo ririmento. Comunque la chiave per un accordo significativo sarà rilanciare l’obiettivo dell'equità.
Durante la pandemia di COVID19, le nazioni ricche hanno accumulato scorte di vaccini, dispositivi diagnostici e dispositivi di protezione individuale, a scapito delle nazioni meno ricche.
La bozza dell'OMS CA+ riconosce che questa iniquità è stata un "fallimento catastrofico", e sottolinea la necessità di raggiungere una maggiore equità nelle risposte future.
Nel precedente articolo su “L’approccio “One Health” e le policy per la sua gestione”, del 19 febbraio 2023 su “Quotidiano sanità”, affermavamo che le crisi di salute pubblica sono dovute ad eventi biologici, sociali, economici e politici. Queste sfide non possono essere affrontate solo dalla medicina umana o dalla sanità pubblica ed è stato riconosciuto in letteratura che è necessario un approccio inter e transdisciplinare.
Con l'inclusione formale del “Programma Ambientale” delle Nazioni Unite (UNEP) nella condivisione con WHO, FAO e WOHA nel 2022, e con il successivo lancio del “Global One Health Joint Plan of Action” (202226), si è creata finalmente un'opportunità per affrontare in un modo nuovo l’approccio “One Health”, che è stato definito nel seguente modo:
“One Health è un approccio integrato e unificante che mira ad equilibrare e ottimizzare in modo sostenibile la salute di persone, animali ed ecosistemi. Riconosce che la salute dell’uomo, degli animali domestici e selvatici, delle piante e dell’ambiente in generale (ecosistemi inclusi) sono strettamente collegati e interdipendenti. L’approccio One Health spinge molteplici settori, discipline e comunità a vari livelli della società a lavorare insieme per promuovere il benessere e affrontare le minacce per la salute e gli ecosistemi, affrontando al tempo stesso la necessità comune di acqua pulita, energia e aria, alimenti sicuri e nutrienti, contrastando il cambiamento climatico e contribuendo allo sviluppo sostenibile”
[“One Health HighLevel Expert Panel” (OHHLEP). Annual Report 2021.]
Quindi si tratta di un approccio olistico alla salute, che include molte altre dimensioni di policy sociali, ambientali e anche sanitarie.
Anthony Fauci nel suo recente articolo di commiato su “The New England Journal of medicine” titolato “Non è finita finché non è finita … ma non è mai finita. Malattie infettive emergenti e riemergenti” affermava che “…Man mano che le società umane si espandono in un mondo progressivamente interconnesso e l'interfaccia uomoanimale viene perturbata, si creano opportunità, spesso aiutate dai cambiamenti climatici, per far emergere agenti infettivi instabili, saltare specie e in alcuni casi adattarsi per diffondersi tra gli esseri umani … Come disse una volta uno dei miei esperti preferiti, Yogi Berra: "Non è finita finché non è finita" ... Chiaramente, ora possiamo estendere quell'assioma: quando si tratta di malattie infettive emergenti, non è mai finita. Come specialisti in malattie infettive, dobbiamo essere sempre preparati e in grado di rispondere alla sfida perpetua”.
A riprova delle sue affermazioni presentava una infografica a dimostrazione di quanto si siano ridotti gli intervalli di insorgenza delle infezioni virali a riprova della nostra attuale vulnerabilità.
Malattie infettive emergenti e riemergenti …
Anthony Fauci nel suo articolo di commiato, pubblicato di recente su “The New England Journal of Medicine” del 1° dicembre di quest’anno, titolato “Non è finita finché non è finita... ma non è mai finita — Malattie infettive emergenti e riemergenti” afferma:
“Se qualcuno avesse qualche dubbio sulla natura dinamica delle malattie infettive, per estensione, la disciplina delle malattie infettive, la nostra esperienza nei quattro decenni trascorsi dal riconoscimento dell'AIDS avrebbe dovuto dissipare completamente tale scetticismo.
Oggi non c'è motivo di credere che la minaccia delle infezioni emergenti diminuirà, poiché le loro cause sottostanti sono presenti e molto probabilmente in aumento. L'emergere di nuove infezioni e il riemergere di quelle vecchie sono in gran parte il risultato delle interazioni umane e dell'invasione della natura. Man mano che le società umane si espandono in un mondo progressivamente interconnesso e l'interfaccia uomoanimale viene perturbata, si creano opportunità, spesso aiutate dai cambiamenti climatici, per far emergere agenti infettivi instabili, saltare specie e in alcuni casi adattarsi per diffondersi tra gli esseri umani … Oltre all'ovvia necessità di continuare a migliorare le nostre capacità di affrontare malattie infettive consolidate come la malaria e la tubercolosi, tra le altre, è ormai chiaro che le malattie infettive emergenti rappresentano davvero una sfida perpetua. Come disse una volta uno dei miei esperti preferiti, Yogi Berra: "Non è finita finché non è finita".
Come è noto e già da noi affermato in altri articoli apparsi su questa testata alcuni ricercatori (virologi e infettivologi) avevano messo in all’arme le istituzioni internazionali e la comunità scientifica su possibili zoonosi, ovvero salto di specie da animali a uomo sul tipo della SARS …
Esistevano studi e ricerche già nel 2019 che paventavano per i gravi cambiamenti climatici e nell’ambiente il realizzarsi di «condizioni perfette» per lo sviluppo di zoonosi …
Alla fine è arrivato Covid19 corona virus mutante (ha già avuto decine di modificazioni dal suo insorgere). Oggi è ormai una pandemia e dobbiamo nostro malgrado conviversi a lungo. Saranno più «ondate» …. Dobbiamo comunque finire di conoscerla e imparare come curarla …. Con i vaccini per ora abbaiamo operato dal versante della prevenzione …. Abbiamo ancora un percorso in salita.