Introduzione:

L’incremento dell’approccio robotico in chirurgia ha portato alla modifica del profilo di chi fornisce assistenza: l’infermiere robotico (robotic nurse). Questa figura moderna richiede nuove conoscenze teoriche, competenze tecniche e capacità di problem solving applicabili anche in situazioni di emergenza e/o criticità del sistema.

Lo scenario chirurgico in continua evoluzione è di fatto la premessa che ha determinato l’obiettivo di questa revisione: descrivere le nuove abilità tecniche infermieristiche nella chirurgia robotica - e le relative responsabilità - e analizzare i modelli di training infermieristico e la valutazione delle competenze acquisite.

Metodo: 

In relazione all’obiettivo è stata condotta una narrative review consultando le principali banche dati di tipo biomedico: PubMed, CINHAL, Embase, ILISI e ProQuest. La ricerca bibliografica è stata condotta da novembre 2021 a febbraio 2022, utilizzando diverse searchword ritenute pertinenti al quesito. Non sono stati inseriti limiti temporali e sono stati inclusi studi anche in contesti non italiani. Sono stati selezionati quindi 47 articoli di interesse mediante screening di titolo e abstract.

Risultati:

Dagli studi risultati pertinenti è emerso che l’inadeguata conoscenza robotica percepita dal personale infermieristico e una scarsa comprensione delle proprie responsabilità assistenziali, potrebbero indurre a un agire poco efficiente e talvolta confusionario. L’applicazione di un programma di training standardizzato, basato sulle necessità specifiche del team robotico, può indurre ad una migliore qualità assistenziale, minori complicanze intraoperatorie e maggiore soddisfazione lavorativa.

Background:

The increase of the robotic approach in surgery has led to the modification of the profile of the healthcare provider: the robotic nurse (robotic nurse). This modern figure requires new theoretical knowledge, technical skills and problem-solving abilities that can be applied also in emergency situations and/or system criticality. 

The evolving surgical scenario is in fact the premise that determined the aim of this review: to describe the new nursing technical skills in robotic surgery - and related responsibilities - and to analyze nursing training models and evaluation of acquired skills.

Method:

 About the objective, a narrative review was conducted by consulting the main biomedical databases: PubMed, CINHAL, Embase, ILISI, and ProQuest. The literature research was conducted from November 2021 to February 2022, using several search words deemed relevant to the question. No time limits were included and studies in non-Italian contexts were also included. Thus, 47 articles of interest were selected by screening title and abstract.

Results:

Relevant studies found that inadequate robotic knowledge perceived by nurses and a poor understanding of their care responsibilities could lead to inefficient and sometimes confusing actions. The application of a standardized training program, based on the specific needs of the surgical robotic team, may lead to a better quality of care, fewer intraoperative complications, and greater job satisfaction.

1 Background 

La chirurgia robotica nasce negli anni ’80 con lo scopo di eseguire interventi chirurgici a distanza trovando subito applicazione e interesse nel contesto militare americano. L’evoluzione dei primi modelli robotici ha mostrato enormi progressi; dal primo sistema AESOP (unico braccio robotico per l’alloggio dell’ottica e comandato dal chirurgo in console) al robot Zeus (tre bracci), fino al sistema 3D Da Vinci ad oggi più utilizzato ^1. 

L’infermiere del ventunesimo secolo incontra un contesto assistenziale in costante evoluzione e un nuovo ambiente chirurgico con innumerevoli novità tecnologiche, tra queste, una nuova sala operatoria ad alta tecnologia. L’evoluzione degli strumenti, porta al conseguente adeguamento di un ruolo infermieristico che si riveste di nuove responsabilità e che esige capacità altamente tecniche e complesse, conoscenza del dispositivo robotico, dei suoi collegamenti e dei suoi strumenti, nuove posizioni del paziente, prevenzione e gestione di errori e complicanze correlate alla metodica robotica ^2. I bisogni formativi derivanti da questi nuovi approcci, si traduce nella ricerca di programmi di formazione specifici per il personale infermieristico che possa ridurre i rischi e promuovere risultati positivi.

2 Obiettivi

Gli obiettivi di questa revisione sono quelli di descrivere le nuove e necessarie responsabilità e abilità tecniche infermieristiche nella chirurgia robotica, analizzare i modelli di training infermieristico attualmente applicati nei centri dotati di chirurgia robotica e la possibile applicazione del modello di formazione e relativa valutazione delle competenze acquisite.

3 Materiali e metodi

È stata condotta una narrative review della letteratura su PubMed, CINAHL, Embase, ILISI e ProQuest da novembre 2021 a febbraio 2022.

Sono state individuate come search word i seguenti termini: robotic surgery, education, training, nursing, nurse. Sono stati selezionati e inclusi nella fase di screening studi e articoli non esclusivamente peer-review riguardanti la formazione infermieristica robotica in contesti italiani e stranieri, il team chirurgico robotico, il ruolo e le responsabilità infermieristiche nell’ambito della chirurgia robotica, sistemi interventistici robotici, studi ed articoli che includono nel titolo o nell’abstract, almeno una delle search word individuate.

Sono stati esclusi in fase di screening gli studi riguardanti la formazione robotica rivolta esclusivamente ad altre figure professionali, articoli inerenti al supporto robotico nell’assistenza infermieristica che non riguardano l’ambito chirurgico, articoli non pertinenti all’obiettivo dello studio.

Non sono stati inseriti limiti temporali al fine di non escludere articoli rilevanti, seppur di non recente pubblicazione. I risultati, emersi in seguito alla combinazione delle search word e ai criteri di esclusione e inclusione, sono riportati nella Tabella 1. Per la selezione finale degli articoli di interesse sono stati analizzati gli abstract e i full text.

Tabella 1. Risultati processo di revisione

4 Risultati 

L’analisi dei risultati ha portato alla luce una eterogeneità di contenuto nei testi che vanno a descrivere le figura del robotic nurse e le sue competenze necessarie. Il modello di training infermieristico nella chirurgia robotica più utilizzato nel contesto mondiale sembrerebbe quello basato sulla simulazione in cui fasi di apprendimento teorico e pratico si intervallano tra loro ^5,15,16. Scarsi sono stati gli studi pertinenti che riguardano il contesto italiano.

5 Discussioni

a. Aspetti professionali e responsabilità del robotic nurse 

La tecnologia e l’evoluzione scientifica devono necessariamente indurre i professionisti ad un’analisi critica di questi nuovi sviluppi. Sembrerebbe essere quindi necessaria l’implementazione delle conoscenze professionali al fine di adeguare le competenze professionali nello scenario robotico attraverso l’utilizzo delle migliori evidenze scientifiche (Evidence Based Practice) e protocolli specifici per la pratica robotica ³. Acquisendo consapevolezza sulle nuove responsabilità e attività assistenziali adattate al contesto robotico si potranno meglio individuare i bisogni formativi specifici e i programmi di training da implementare.

Il robotic nurse dovrà possedere abilità specifiche nell’identificazione dei diversi componenti robotici, conoscere il loro utilizzo e la relativa preparazione del sistema prima dell’intervento ¹⁰. Conoscere inoltre le procedure di emergenza in caso di malfunzionamenti o cessazione di corrente, conoscere il processo di pulizia e di sterilizzazione dei componenti, le modalità di gestione dell’inventario degli strumenti, le strategie di riduzione e risoluzione degli errori, e il posizionamento del paziente. Non per ultimo, saper gestire colonna e console e saper muovere il robot nello spazio operatorio per un’allocazione sicura ed appropriata alle manovre robotiche ^3,4.

Nella Corea del Sud sono state individuate tre figure infermieristiche presenti nel team chirurgico robotico: coordinatore infermieritico (chief robotic nurse), infermiere strumentista, infermiere circolante di sala ⁵. 

L’infermiere circolante di sala si occupa della preparazione del sistema robotico con i relativi collegamenti (robot-console-sistema) (3, 6). L’identificazione di una figura specifica, deriva dalle numerose raccomandazioni per un corretto e sicuro utilizzo ⁴: i cavi del sistema non devono ostacolare il passaggio del personale di sala, devono essere posizionati con attenzione per evitare disconnessioni accidentali e devono essere ispezionati regolarmente per ridurre eventuali incidenti elettrici. Inoltre, si accerterà dell’accensione del sistema e del successivo posizionamento delle braccia robotiche in posizione neutra tale da consentire all’infermiere strumentista di procedere con la vestizione ^4. Oltre al sistema robotico, l’infermiere di sala metterà in atto tutte le accortezze al fine di garantire la sicurezza del paziente durante la fase di aggancio e sgancio del sistema robotico al letto del paziente. Durante l’intero intervento, preverrà danni da compressione ai nervi, preverrà ed agirà tempestivamente in situazioni di urgenza anestesiologica correlati all’eventuale posizione di Trendelemburg, interpreterà tempestivamente i messaggi visualizzati sul monitor robotico ⁵. Questa figura infermieristica sarà anche responsabile del tracciamento e del numero di volte che lo strumento robotico viene utilizzato e del suo reintegro se necessario ^{4, 5}. 

L’infermiere strumentista procederà con la vestizione sterile dei bracci robotici, si assicurerà della presenza in sala degli strumenti necessari durante gli interventi chirurgici, ispezionerà l’integrità degli strumenti prima, durante e dopo ogni intervento, sarà in grado di riconoscere eventuali errori di sistema e di gestirli insieme all’equipe robotica ⁴. Sono diversi gli studi che mostrano come i malfunzionamenti del sistema, se non tempestivamente gestiti, possono indurre a rinvio o conversione alla chirurgia a cielo aperto o laparoscopica, causando raramente anche lesioni al paziente ^{5, 6, 7}. L’applicazione di un allestimento standardizzato dei ferri chirurgici sui tavoli madre e servitori può aiutare a ridurre i tempi di preparazione della sala e migliorare l’efficienza del programma robotico ⁹.

Lo chief robotic nurse (coordinatore robotico infermieristico) viene rappresentato come il più esperto dell’equipe infermieristica che svolge costanti attività di sviluppo e mantenimento delle competenze cliniche e professionali in questo ambito ⁵. Identificare il soggetto coordinatore robotico è indispensabile per la pianificazione ottimale della sala operatoria, l’approvvigionamento degli strumenti, la formazione del personale e la collaborazione tra l’equipe infermieristica e robotica ⁹. Lavorare con un medico di riferimento consente al coordinatore di stabilire ed attuare una linea di azione di successo e di sviluppare una planimetria standardizzata per ogni caso chirurgico in cui vengono individuate le posizioni del carrello robotico, della console, del tavolo madre ecc… ⁹. 
Un ulteriore e importante aspetto che i coordinatori dovrebbero attenzionare, risiede nell’assegnazione di un “team coerente” alla procedura robotica da dover eseguire  ⁹. Per “team coerente” si intende un gruppo di infermieri esperti nella procedura da attuare e che sono a conoscenza dei protocolli aggiuntivi specifici per l’intervento chirurgico robotico da effettuare. Si consiglia l’assegnazione del team all’intervento chirurgico il giorno precedente la procedura ⁹. Ne seguono così le seguenti responsabilità: gestione del programma giornaliero degli interventi robotici al fine di coordinare le tempistiche operatorie e la disponibilità strumentale, gestione dell’inventario robotico, supervisione, supporto e consulenza. Un’ulteriore e importante responsabilità del coordinatore risiede nelle fasi di orientamento del nuovo personale e formazione dell’equipe attraverso la creazione di programmi educativi ⁵. 

Le responsabilità degli infermieri nella chirurgia robotica e la consapevolezza di esse, sembrano non essere ancora del tutto chiare al professionista stesso ¹⁰. Individuando le diverse competenze infermieristiche associate ai diversi ruoli nel team robotico, si potranno meglio comprendere le necessità formative da soddisfare attraverso percorsi di training specifici. La mancata presa di coscienza del proprio ruolo con le relative responsabilità potrebbero tradursi in azioni confusionarie e poco efficienti ¹⁰. 

b. Modelli di training infermieristico

Sono stati individuati come fattori positivi assistenziali nell’ambito robotico; la formazione, il lavoro di equipe e l’esperienza lavorativa. Di contro, una formazione inadeguata e la presenza di problemi tecnici durante le procedure robotiche risultano essere fattori ostacolanti ¹¹. Questi risultati sottolineano l’importanza nel formare e preparare il team infermieristico prima di introdurlo ai nuovi ruoli e responsabilità richiesti dalla chirurgia robotica.

Un programma di formazione infermieristica consente l’acquisizione di competenze e sicurezza tali da ridurre i rischi per il paziente e migliorare gli outcome operatori e assistenziali ¹². 

Dall’analisi degli articoli e delle revisioni scelte per la stesura di questa revisione sono venuti alla luce diversi approcci inerenti al training infermieristico utilizzati nell’ambito robotico. Possono essere di seguito suddivisi i modelli educativi:

- mappa concettuale 
- apprendimento tramite relazione maestro-apprendista 
- simulazione

Una mappa concettuale è uno strumento in cui viene individuato un concetto principale da cui si diramano sotto-concetti in relazione tra loro. Si ritiene che una conoscenza complessa, come quella che risiede in una sala operatoria ad alta tecnologia, possa essere meglio compresa se le informazioni vengono organizzate in una struttura gerarchica di concetti e conoscenze ¹³. La mappa concettuale può essere utilizzata come guida nell’agire pratico. 

Il nodo centrale conterrà il concetto principale; i domini di responsabilità verso il paziente e l'équipe chirurgica sono sotto-concetti. I sotto-concetti possono essere collegati al nodo centrale tramite linee o frecce. Ogni sotto-concetto si collega ad una funzione più dettagliata per mostrare un ulteriore chiarimento del ruolo dell'infermiere circolante. Le frecce o linee sono i collegamenti che mostrano la relazione tra i nodi ¹³. Si riporta di seguito una mappa concettuale creata, dalla traduzione di quella di Noonan e adattata dagli autori, per meglio rispecchiare i temi pertinenti a questa revisione (Figura 1) ¹³. 

Figura 2. Mappa concettuale

Il robotic nurse sembrerebbe dover possedere caratteristiche comportamentali e conoscitive ben delineate; essere pronti a situazioni di emergenza improvvise ed esperti nelle tecniche chirurgiche da dover affrontare. Da questo, nasce l’apprendimento tramite la relazione maestro-apprendista ¹⁰. I “maestri” sono infermieri strumentisti esperti. Gli “apprendisti” saranno infermieri circolanti di sala che attraverso l’osservazione ed il graduale coinvolgimento impareranno le nozioni robotiche. Purtroppo, la maggior parte degli infermieri formati attraverso questa tipologia di training si considerava non sufficientemente istruita a causa della percepita mancanza di una formazione formale e strutturata ¹⁰.

La simulazione infermieristica sembra essere il modello di training più diffuso, stimolando nei discenti il processo di apprendimento attivo ¹⁴.

Questo approccio formativo è stato applicato nelle 19 sale operatorie della città di San Paolo ¹⁵.

La prima fase ha previsto una formazione teorica disponibile sul sito web ufficiale Da Vinci, attraverso video lezioni ed esercizi interattivi. Si è svolta poi la fase di formazione pratica nelle sale operatorie di riferimento, simulando attività di assemblaggio del sistema robotico, vestizione sterile del robot, tecniche di utilizzo e manipolazione degli strumenti robotici, valutazione e risoluzione dei possibili errori, organizzazione di materiali e strumenti.

Solo dopo aver ottenuto una valutazione positiva delle competenze acquisite, i partecipanti potranno cominciare a applicare le attività precedentemente simulate nel contesto intraoperatorio sotto la supervisione di un infermiere esperto nella chirurgia robotica.

Una modalità formativa simile è stata applicata nel Severance Hospital coreano ⁵ e nel Sarasota Memorial ¹⁶.  Per poter divenire un robotic nurse sono stati individuati dei requisiti preliminari; almeno 3 anni di esperienza lavorativa in sala operatoria, valutazioni annuali encomiabili, entusiasmo e buona attitudine lavorativa mostrate durante il colloquio di reclutamento ⁵. Il Sarasota Memorial, ha introdotto nel modello di training la figura del “paziente simulato”, interpretata da un volontario tra il team di apprendimento. Il volontario è stato trattato come un vero paziente chirurgico (sia nel posizionamento sia nel monitoraggio dei parametri vitali) e attraverso la simulazione, i membri del team hanno compreso rapidamente quanto sia importante il corretto posizionamento per un paziente sottoposto a chirurgia robotica ¹⁶.

c. Analisi delle competenze acquisite

Sono diversi gli studi che descrivono l’utilizzo di strumenti di valutazione, applicati al termine delle fasi di apprendimento, dai tutor esperti nei confronti degli infermieri in training ^{15, 5}.

Si riporta una scheda di valutazione tradotta e debitamente adattata dagli autori, sulla base di quella utilizzata nelle sale operatorie della città di San Paolo (Figura 2) ¹⁵.

Figura 2. Scheda di valutazione delle competenze robotiche acquisite

6. Conclusioni

A seguito dell’apparente presenza di deficit conoscitivi nell’ambito robotico da parte del personale infermieristico ¹⁸, si ritiene necessaria l’applicazione di un programma formativo di successo che sottolinei l’importanza di azioni e decisioni coordinate tra l’equipe robotica. È importante che questo programma contribuisca a identificare le aspettative dell’equipe chirurgica, creare gli obiettivi a breve e lungo termine, a pianificare le liste operatorie e le tempistiche chirurgiche, individuare il corretto posizionamento del paziente, controllare e configurare l’attrezzatura robotica, gestire e approvvigionare gli strumenti, saper applicare protocolli per la gestione di un evento di conversione e comprendere l’importanza dell’assegnazione di un “team coerente” all’intervento e conscio delle proprie responsabilità e ruoli ^{9, 12, 19, 20, 21}. Nel contesto di un programma robotico da implementare, Lambert ¹⁷ suggerisce che il tasso di successo delle procedure di chirurgia robotica è correlato e dipendente dalla motivazione dei chirurghi, anestesisti e infermieri e che, per avere un team infermieristico di successo, esso deve essere adeguatamente formato e compliante ad un programma di formazione ben strutturato. L’efficienza assistenziale dipende in modo significativo dalla presenza di un personale infermieristico ed un team chirurgico formato ed esperto, che agisce in modo coerente ed unidirezionale ⁹. Un programma di training nella chirurgia robotica basato sulle evidenze può fornire agli infermieri le conoscenze specifiche e necessarie. Un tale programma di formazione porterebbe inoltre ad una maggior qualità assistenziale rivolta ai pazienti e ad una diminuzione delle complicanze intra-operatorie ¹⁷.

La presa di coscienza delle nuove responsabilità infermieristiche di un robotic nurse permetterà al professionista di agire con consapevolezza e competenza. Nell’ottica di un contesto sanitario efficiente e orientato alla qualità delle prestazioni, l’implementazione e l’applicazione di modelli formativi standardizzati divengono uno strumento ottimale e indispensabile per il raggiungimento di questi obiettivi.

Limiti: questa revisione della letteratura è stata condotta in assenza di metodologia standardizzata di ricerca. Pertanto, i risultati non posso essere generalizzati alla totalità dei contesti di chirurgia robotica ma offrono spunti di riflessione per orientare futuri ambiti specifici di ricerca.