In occasione del Congresso Nazionale del 7 Novembre p.v. a Roma (www.asiquas.net), l’Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale ha redatto un documento di analisi e proposta per la salvaguardia del capitale umano del SSN, sua vera risorsa primaria.

(Ottobre 2024)

ASIQUAS, l’Associazione Italiana per la Qualità dell'Assistenza Sanitaria e Sociale, prima associazione italiana sui temi del Miglioramento Continuo della Qualità e fondatrice di ISQUA (International Society for Quality in Healthcare), vede con preoccupazione la tenuta del SSN e i rischi che da tale situazione possano originarsi circa la qualità dell’assistenza e circa diseguaglianze di accesso e di esiti delle cure tra le Regioni o all’interno delle singole Regioni italiane.

ASIQUAS ha deciso di dedicare il suo prossimo Congresso nazionale alla salvaguardia del capitale umano del SSN, perché è convinta che il futuro del SSN passi principalmente anche per il benessere e la soddisfazione dei professionisti che lo compongono. Occorre promuovere la salvaguardia della forza lavoro presente e futura, puntando sul capitale umano, vero patrimonio di conoscenze, competenze, abilità, emozioni, capacità anche relazionali.

Salvaguardare il capitale umano, pilastro della complessa rete di strutture e servizi del SSN rafforza la finalità principale del Servizio stesso, ovvero garantire a tutti i cittadini, in condizioni di uguaglianza, l’accesso universale all’erogazione equa delle prestazioni sanitarie, in attuazione dell’art. 32 della Costituzione.

Quali strategie utilizzare per salvaguardare il capitale umano in Sanità?

In questo Position paper esploriamo quattro dimensioni centrali del capitale umano del SSN: personale, valore del lavoro, condizioni di lavoro e, infine, sviluppo di carriera e ciclo della formazione, proponendo, in corsivo, alcune proposte. ASIQUAS intende, inoltre, aggiungere a queste una quinta componente, fortemente legata al capitale umano del SSN: le voci e il ruolo dei pazienti, dei caregiver e del pubblico.

1.     Personale: attrattività, professionisti attuali e futuri nel settore sanitario

L’Italia ha meno infermieri, e in prospettiva, meno medici specialisti, rispetto ad altri Paesi Ue e OCSE. L’età media del personale è più alta e soprattutto i medici entrano tardi nel mercato del lavoro rispetto ai coetanei e con stipendi che non aiutano ad accumulare una sufficiente anzianità contributiva.

Alcuni ambiti, come l’assistenza primaria, sono quantitativamente vacanti e qualitativamente carenti, determinando un sovraccarico per i medici in attività o sguarnendo interi ambiti dei LEA distrettuali (assistenza domiciliare, assistenza ai complessi/fragili, integrazione socio-sanitaria, continuità assistenziale), con totale carico e detrimento per il malato e le famiglie, quando ci sono.

Gli attesi benefici degli interventi previsti dal PNRR sono ancora aldilà dall’essere effettivi.

È stato introdotto l’infermiere di famiglia e comunità (da circa 4 anni) oltre al servizio ADI, ma questa figura non è ancora diffusa su tutto il territorio, e quindi non riesce a garantire la necessaria quanto auspicata copertura dei bisogni.

PROPOSTE ASIQUAS:

- Va promossa la multidisciplinarietà, a partire dall’assistenza primaria, come gli infermieri hanno già dimostrato di saper fare da anni, anche introducendo figure di supporto, peraltro più facilmente e velocemente preparabili con i costi per la loro formazione inferiori rispetto ad altri profili.

1.1 Politiche per il personale presente 

L’ineguale distribuzione dei posti vacanti tra le aree geografiche contribuisce alle disuguaglianze, lasciando alcune aree, comprese quelle più svantaggiate, sotto servite. Questo aspetto potrebbe essere aggravato dall’esasperazione dell’autonomia regionale.

Lo stesso vale per la crescente dipendenza dal personale temporaneo (terzisti, gettonisti, etc.), che non solo è costoso, ma introduce anche altre problematiche quali la mancanza di fidelizzazione, minore dimestichezza con le organizzazioni e politiche aziendali e interferenze negative nella costruzione e mantenimento di un buon clima di lavoro nei team. Ci sono infine evidenze sull’impatto di tali pratiche sulla qualità dell’assistenza e sugli outcome di salute, sia clinici che legati all’esperienza dei pazienti.

Un’ulteriore grande preoccupazione è che la forza lavoro accademica clinica – vitale per le attività di ricerca, istruzione e formazione del SSN – è in gravi difficoltà.

PROPOSTE ASIQUAS:

- Occorre costruire prospettive di sviluppo di carriera chiare, trasparenti, premianti per i giovani più bravi e sanamente ambiziosi, sia tra i medici sia tra gli infermieri. Su questi ultimi pesa anche la mancanza di riconoscimento nell’ambito dei percorsi interni ai sistemi organizzativi, dove lo ”under staffing” ancora oggi non rende possibile riconoscere specializzazioni ed assegnazioni di settore.

- È necessario dedicare grande attenzione alle politiche attive del personale, con traiettorie di carriera personalizzate e concertate, superando impostazioni legate alla sola applicazione di standard formali e burocratici tipici della pubblica amministrazione. Tra le politiche attive, specie per i giovani, incentivare le politiche abitative e fiscali, soprattutto per chi ha figli, e favorendo una migliore conciliazione lavoro-famiglia al fine di aumentare la motivazione di tutto il personale

1.2 Politiche per il personale del futuro 

Abbiamo un’assenza di politiche adeguate a trattenere e motivare il personale (fidelizzazione), per cui perdiamo migliaia di giovani laureati ogni anno verso Paesi Ue e non UE.

PROPOSTE ASIQUAS:

- Occorre adottare attività di sensibilizzazione volte a promuovere le carriere sanitarie tra gli studenti, a partire dalle scuole;

.  Occorre programmare nel breve e lungo periodo le soglie di iscrizioni in Italia per i Corsi di laurea in Medicina e in Scienze Infermieristiche, nonché per le Scuole di Specializzazione anche di medici di cure primarie, anche in funzione dei bisogni di salute e del quadro demografico atteso del Paese senza inserire in questa programmazione altri elementi che potrebbero distorcere i risultati attesi.

2.     Il valore del lavoro: migliorare soddisfazione e retribuzioni

I livelli retributivi sono un’importante fonte di disaffezione nel personale, specie tra i giovani, con stipendi e soddisfazione retributiva al di sotto dei livelli pre-pandemia. Inoltre, per alcuni, lavorare per il “pubblico” sembra costituire una forma di sfruttamento. Secondo FNOPI, un infermiere italiano guadagna in media 34.711 euro l’anno lordi, circa 22.600 euro netti che su tredici mensilità sono circa 1.700 euro al mese. Lo stipendio è lo stesso da circa 10 anni, nonostante il rinnovo contrattuale e le nuove aeree di qualificazione poco è cambiato alla fine del mese in busta paga. 

Secondo l’OCSE, i professionisti medici italiani guadagnano in media il 70% in meno dei loro colleghi tedeschi, il 27% in meno di quelli belgi e l’8% in meno dei colleghi francesi.

PROPOSTE ASIQUAS:

- La soddisfazione passa in prima battuta per la retribuzione e lo sviluppo di carriera. Un SSN moderno e di qualità si deve fondare su retribuzioni adeguate ad impegno, responsabilità, status culturale e bisogni formativi.

- Lo “skill-mix-change” o meglio del “task-shifting”, con i passaggi di funzioni o di attività dai o di gruppi professionali che storicamente li attuavano ad altri, deve essere governato, per non creare tensioni e nuovi conflitti di attribuzione di competenze.

- I decisori istituzionali dovrebbero dare priorità ai finanziamenti per sostenere il miglioramento dell'infrastruttura amministrativa, della gestione operativa e della progettazione dei nuovi modelli organizzativi assistenziali, con logiche di operation e project management.

- Le nuove tecnologie, tra cui l'intelligenza artificiale, l'assistenza a distanza, la salute digitale e la medicina basata sulla genomica, sono ricche di opportunità, ma anche altamente dirompenti per i profili professionali attuali.

- Occorrerà prevedere anche il reclutamento e lo sviluppo professionale del personale in ruoli "non clinici", come economisti sanitari, ingegneri gestionali, informatici.

- Più in generale, la pianificazione della forza lavoro e la definizione dei nuovi ruoli dovranno essere affrontati in base a consultazioni e progettazioni rigorose e condivise per garantire che siano specificati, valutati, gestiti e regolamentati con chiarezza i confini dei ruoli esistenti, valutando bene gli impatti gestionali e i risultati assistenziali attesi e i tempi in cui tali risultati dovranno essere stabilmente raggiunti.

3.     Condizioni di lavoro: promuovere il benessere nei luoghi di cura

Analisi scientifiche e cronache pressoché quotidiane sottolineano la gravità del deterioramento delle condizioni di lavoro, delle relazioni interpersonali, intergenerazionali e interprofessionali e tra funzioni aziendali (medici vs infermieri; infermieri vs professioni sanitarie; anziani vs giovani; clinici vs manager). Il rischio di burnout tra gli operatori sanitari è aggravato dalla natura altamente complessa, dalle aspettative degli utenti, dei care-giver e dalle condizioni istituzionali e normative dei sistemi sanitari. In tanti si sentono sovraccarichi, demoralizzati o esauriti. Molti si sono affidati a sostegni psicologici.

PROPOSTE ASIQUAS:

- Occorre attuare strategie complete di prevenzione e gestione di tale disagio, compresa l'introduzione di programmi (pacchetti) di benessere volti a rafforzare la salute fisica e mentale e a promuovere ambienti di lavoro sano.

- Particolari sforzi vanno indirizzati per valorizzare l'equilibrio tra lavoro e vita privata. Questi sforzi non solo alleviano il burnout, ma contribuiscono a rendere la forza lavoro più soddisfatta e motivata, a tutto vantaggio dei professionisti, dei pazienti e delle organizzazioni sanitarie.

4.     Carriere e formazione: curiamo lo sviluppo professionale

Supportare la forza lavoro non è, ovviamente, solo una questione di posti vacanti.  Il personale impiega molto tempo per formarsi e raggiungere la massima competenza, ma il lavoro che deve svolgere potrebbe cambiare più rapidamente. Lo sviluppo professionale e l’avanzamento di carriera sono essenziali sia per fidelizzare il personale che per garantire che le competenze siano adeguate ai compiti assegnati.

Assistiamo a livelli importanti di abbandono dei percorsi formativi in sanità e questa è una ulteriore minaccia per la sostenibilità dei sistemi sanitari. Tali segnali, legati anche alla retribuzione, possono essere dovuti a programmi di formazione burocratizzati e rigidi caratterizzati da un “degrado” dei profili.

È necessario pensare a come svolgere in modo innovativo il lavoro e a come esso può essere realizzato in modo efficace ed efficiente. È necessario tenere conto della natura dinamica e spesso in rapida evoluzione dello sviluppo scientifico, della demografia, dell'innovazione dei servizi e della tecnologia. La tecnologia non solo ottimizza l'allocazione del capitale umano, ma migliora la qualità dei servizi, favorendo l'apprendimento continuo e snellendo i processi amministrativi. In definitiva, questo migliora la resilienza e l'efficacia dei sistemi sanitari di fronte alla carenza di forza lavoro.

Lo sviluppo delle competenze e l’aggiornamento sono essenziali per la salvaguardia del capitale umano, non solo per adeguarsi ai progressi scientifici, ma anche per sviluppare le competenze relazionali e manageriali, che hanno un sempre maggiore peso sulla qualità dell’assistenza.

PROPOSTE ASIQUAS:

- Non solo abbiamo bisogno di più medici, più infermieri, più operatori socio-sanitari e sociali, ma dobbiamo tornare ad investire sulla loro formazione continua.

- Ma anche la La formazione deve cambiare per essere all’altezza dei tempi, in funzione di profili professionali orientati allo sviluppo delle nuove competenze tecniche e gestionali. 

- La tecnologia oggi può facilitare la formazione e lo sviluppo attraverso piattaforme di e-learning, rendendo l'istruzione accessibile e flessibile per gli operatori sanitari.

- La formazione deve in questo momento storico fornire strumenti praticabili e sostenibili per l’implementazione della qualità e della sicurezza, a partire dagli operatori coinvolti in prima linea nell’assistenza.

- Un’assistenza centrata sulla persona, basata sulle evidenze di gestione dell’alta complessità, è quello che a cui deve puntare la formazione per salvaguardare il capitale umano, finalmente basate su regole e strategie organizzative nuove, idonee a far funzionare reti assistenziali a più componenti, non gerarchizzate, altamente integrate e differenziate.

5.     La quinta componente del Capitale Umano: pazienti, caregiver e il pubblico

La salvaguardia del capitale umano passa per la valorizzazione nel capitale umano della voce dei pazienti, dei caregiver e del pubblico.

PROPOSTE ASIQUAS:

I pazienti e il pubblico offrono una voce unica allo sviluppo dei servizi, identificando in prima persona i miglioramenti e le inefficienze e possono proporre cambiamenti necessari in quanto “esperti per esperienza”.

ASIQUAS intende valorizzare le buone pratiche e i loro sistemi di misura e rendicontazione per il coinvolgimento di pazienti, utenti dei servizi, assistenti e rappresentanti del pubblico nel miglioramento della qualità.

- Le Organizzazioni devono chiedere ai pazienti e al pubblico di contribuire ai programmi di miglioramento della qualità (PDTA, audit, valutazioni di impatto dell’assistenza, report, check list, bilanci sociali, …) e di lavorare con collaborazioni trasparenti e rigorose metodologicamente.

I passi per garantire la salvaguardia del capitale umano del SSN secondo ASIQUAS

Senza una solida base di capitale umano nell’erogazione dell’assistenza, nella gestione delle strutture e nei servizi di supporto, i Sistemi sanitari non potranno garantire i risultati finora conseguiti.  Non saremo in grado di assicurare una buona tenuta di qualità e sicurezza delle cure, i pazienti attenderanno sempre più a lungo per gli appuntamenti, con maggiori rischi di incorrere in complicanze ed errori medici. Per il personale stesso, sta già da ora aumentando il rischio di burnout, di insoddisfazione e di carichi di lavoro eccessivi tra gli operatori sanitari, specie tra quelli impegnati in prima linea.

La centralità della sanità pubblica vuol dire anche costruire percorsi di carriera, attività di aggiornamento e di ricerca, di implementazione digitale e tecnologica, di ridefinizione dei ruoli, delle mansioni, delle competenze garantendo non solo il “turn over” del personale, ma anche il suo sviluppo e la sua qualificazione.

Bisogna far crescere le motivazioni di scelta per il servizio pubblico tra i giovani professionisti ed operatori in una logica di appartenenza ad un sistema riconosciuto e apprezzato dal resto del sistema Paese.

Ecco perché ASIQUAS ritiene che occorra dedicare tempo ed energie alla valorizzazione del capitale umano della sanità, il vero protagonista dei cambiamenti organizzativi e gestionali del passato, necessario per ridare smalto e centralità a sistemi sanitari nazionali universalistici come il nostro.

Pensare al futuro del SSN/SSR significa rivedere cosa ha davvero funzionato, e cosa meno, nei primi 45 anni della sua esistenza.  Ovviamente significa decidere verso quali nuovi confini spingerne una sua necessaria ed inevitabile riorganizzazione, formale e sostanziale, partendo da alcuni principi:

• Centralità del paziente, ovvero organizzare in senso trasversale, abbattendo definitivamente tutti i “silos” esistenti, il percorso di cura che segue le sue esigenze, e non obbligarlo ad adeguarsi alla nostra offerta di servizi. Offerta resa, da decenni, rigida e complicata in accesso, ripensando agli esiti di “salute” che già oggi, a parità di risorse impiegate, avremmo potuto raggiugere. Se vogliamo rendere il paziente “centrale”, accettandolo con tutti i suoi diversi e complessi bisogni, dobbiamo essere in grado di fornirgli risposte differenziate, ovvero smettere di dare risposte uguali a bisogni diversi e quindi individuare cosa serve a quello “specifico” paziente ed essere in grado di fornire esattamente quello che serve a lui “niente di più e niente di meno”;
• Rivedere e azzerare i “costi della non qualità”, ovvero tutte la attività che facciamo costantemente che non producono “valore”, ma consumano solo risorse per “fare bene cose inutili o sbagliate”. Questo vuol dire affrontare il tema della “appropriatezza” basata sulla “Evidence Based Medicine”;
• Rivedere in modo integrale i sistemi di pagamento delle prestazioni, prendendo in considerazione l’intero percorso del paziente, in modo da rendere sostenibili i servizi sia ospedalieri che territoriali.

In particolare i sistemi di valorizzazione delle prestazioni vanno rapidamente cambiati passando dai DRG, che comunque devono basarsi su “costi standard italiani”, verso un approccio “value based” legato ai PDTA, ai PAC, ai PAI, ai PIdS e quant’altro possa essere utile “per seguire il percorso del paziente” nei servizi del sistema.  Nel nostro SSN, questo implica iniziare a confrontare:

a.     I risultati di salute, gli outcome clinici e gli outcome assistenziali come i Patient - Reported Experience Measures (PREMs) e i Patient Reported Outcome Measures (PROMs);

b.     “Quanto vale” per il paziente, ad esempio in termini di qualità della vita,

c.      Le risorse impiegate, gli investimenti e la formazione del capitale umano delle organizzazioni.

La centralità del paziente diventa, quindi, un paradigma clinico assistenziale, ma anche economico e finanziario. Il paziente deve essere il “centro di costo” del sistema sanitario.

Il tutto in un approccio “prudent healthcare”, ovvero in grado di:

a.     Traguardare Salute e Benessere della collettività, dove pazienti e professionisti sono come partner alla pari attraverso la compartecipazione;

b.     Presa in carico in primo luogo di coloro che hanno maggiori e stringenti bisogni di salute, con efficiente impiego di tutte le abilità e risorse;

c.      Fare solo ciò che è necessario, né più, né meno, evitando rischi inutili e danni al paziente;

d.   Ridurre la variabilità ingiustificata e le diseguaglianze nei trattamenti, utilizzando pratiche basate sull'evidenza in modo coerente e trasparente.

Infine occorre declinare la centralità della persona, partendo da sperimentazioni mirate, modelli organizzativi, di valutazione e di finanziamento basati sul valore (value based healthcare) per programmare l’allocazione delle risorse in modo utile ed equo, dando nuovo senso e sostanza al nostro “universalismo”.

È, quindi, necessario promuovere innanzitutto un movimento di riforma culturale dei modelli operativi e gestionali della sanità anche nel nostro Paese puntando sul capitale umano, riforma che ASIQUAS intende promuovere attivamente. A queste problematiche deve essere dato adeguato spazio nelle nuove policy di sistema.

Essendo la formazione pilastro di questo movimento, sarà indispensabile un’attività di revisione indipendente per individuare il modo per migliorare la qualità dei percorsi di formazione, con particolare attenzione all'esperienza assistenziale, alle condizioni di lavoro e al sostegno finanziario.

Alcune di queste raccomandazioni possono essere gestite a livello organizzativo e manageriale nelle aziende sanitarie. Altre dovranno essere guidate da policy istituzionali ai livelli nazionali e regionali in quanto devono affrontare sfide strutturali e comportamentali al di fuori delle singole organizzazioni.

A cura di:

Silvia Scelsi, Presidente Nazionale ASIQUAS, Resp. Professioni Sanitarie Istituto “Gaslini”, Genova;

Caterina Amoddeo, Vice Presidente Nazionale ASIQUAS, Roma;

Antonio Giulio de Belvis, Coordinatore CTS ASIQUAS, CDN ASIQUAS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma;

Giorgio Banchieri, Segretario Nazionale ASIQUAS, CDN ASIQUAS, DiSSE, “Sapienza” Università di Roma;

Susanna Sodo, Tesoriera ASIQUAS, CDN ASIQUAS, Cooperative Nuova SAIR, Roma

Margherita Cazzetta, Direttrice Rivista ASIQUAS QA, CDN ASIQUAS, Roma;

Maurizio Dal Maso, Direttore sanitario Istituto Fanfani S.r.L. di Firenze;

Bibliografia

§  ASIQUAS (a cura di: Amoddeo CE, Banchieri G, Dal Maso M, de Belvis AG, Di Simone E, Scelsi S, Vannucci A). La sanità pubblica ha un futuro se cambierà i suoi modelli operativi, Quotidiano sanità, 2023.

§  ASIQUAS (a cura di: Banchieri G, Franceschetti L, Vannucci A). Parliamo di sostenibilità della sanità pubblica, Quotidiano sanità, 2023.

§  ASIQUAS (a cura di: Banchieri G, Franceschetti L, Vannucci A). E allora parliamo di sostenibilità della sanità pubblica, Quotidiano Sanità, 2023.

§  ASIQUAS (a cura di: Scelsi S, Amoddeo C, de Belvis AG, Banchieri G, Vannucci A).  Personale del NHS e del SSN: un capitale da tutelare e valorizzare. Studi e analisi del Quotidiano Sanità, 2024.

§  ASIQUAS Review, Monografia su “Per una sanità pubblica … anche dopo la pandemia”  - Personale sanitario una risorsa da salvaguaradre e valorizzare (2024), su www.asiquas.net

§  de Belvis AG, Meregaglia M, Morsella A, Adduci A, Perilli A, Cascini F, Solipaca A, Fattore G, Ricciardi W, Maresso A, Scarpetti G. Italy: Health System Review. Health Syst Transit. 2022 Dec;24(4):1-236. PMID: 36951263.

§  Dixon-Woods M, Summers C, Morgan M, Patel K. The future of the NHS depends on its workforce. BMJ  2024; 384:e079474 doi:10.1136/bmj-2024-079474.

§  Pesaresi F.  La carenza di personale riguarda tutta l’Europa: all’appello mancano 1,6 mln di operatori. Dagli stipendi al miglioramento delle condizioni di lavoro. Ecco cosa fare per invertire la rotta, Quotidiano Sanità, 2024.